Home   |  Kontaktandmed   |  Asukohad
Safe Infusion Therapy (ET)
 

Põhjused

Miks on DEHP-d sisaldavate meditsiiniliste seadmete puhul põhjust muretseda?
Muretsemiseks on kolm põhipõhjust, ja seda eriti DEHP-sisaldusega PVC materjalist valmistatud i.v. vedelikumahutite puhul.

  • DEHP imbub PVC materjalist vedelikumahutis hoitavatesse lahustesse ning selle kaudu patsientide kehasse seni veel välja selgitamata, aga arvestades kõnealuste ainetega (vt joonis 9, 13), ilmselt väga tõsiste tagajärgedega tervisele.
  • Väga paljud ravimid ei ühildu PVC-ga ja kinnituvad selle külge (vt joonis 9).
  • PVC tootmis- ja kõrvaldamismenetluse käigus eralduvad dioksiinid ja furaanid, mis on keskkonnakahjulikud1.
Ravim PVC-s Polüolefiinis (PE ja PP)
Kaltsitriool 50% kadu / 24 h Stabiilne
Karmustiin 65% kadu / 2 h Ebaoluline kadu / 2 h
Klordiasepoksiid 10...20% kadu / 2 h Stabiilne
Diasepaam 80...90% kadu / 24 h Stabiilne
Hepariin 15...25% kadu / 1...3 h Stabiilne
Isosorbiiddinitraat 80...90% kadu / 24 h Ebaoluline kadu / 24 h
Nitroglütseriin 70% kadu / 24 h Stabiilne
Tiopentaal 25% kadu / 8 h Stabiilne
Varfariin 29% kadu / 8 h Stabiilne

Joonis 13. Ülevaade imendumisomadustest ja valitud ravimite erinevatele i.v. mahutimaterjalidele ladestunud kogusest27

DEHP leostumine
Igapäevaselt on kõik inimesed kokkupuutes väikestes kogustes DEHP-ga. Mõned inimesed võivad aga teatud raviprotseduuride tõttu olla kokkupuutes suurtes kogustes DEHP-ga. DEHP võib leostuda meditsiinilistest plastseadmetest lahustesse, mis selle plastmassiga kokku puutuvad (vt joonis 9).

Leostuva DEHP kogus sõltub temperatuurist, vedeliku lipiididesisaldusest ja kokkupuuteajast plastmassiga. Rasked haiged vajavad sageli enam kui ühte sellistest protseduuridest, mis suurendab veelgi nende ekspositsiooni DEHP-le.16 Kaalu alusel võib DEHP moodustada 30...40% tüüpilisest verekotist.17 Jaeger and Rubin18 teatasid DEHP leostumisest PVC verekottidest neis hoitavatesse verekomponentidesse; nende andmeil on leostumiskiirus 4 °C juures hoitavasse täisverre 0,25 mg DEHP/100 ml/ööpäevas. Täiskasvanute vereülekannetel on teatatud ekspositsioonist 600 mg DEHP-le.19
Verekotis hoitavate trombotsüütide puhul kvantifitseeriti DEHP leostumine säilitatud vereliistakutes. Hinnanguliselt sai iga patsient kokku 26,4...82,4 mg DEHP 5 koti kohta.17 Kuna vereliistakute infundeerimine võtab tavaliselt 30 minutit, ning eeldades, et DEHP leostumiskiirus on aja jooksul lineaarne, võib trombotsüütide manustamisel kasutatavast voolikusüsteemist leostuda maksimaalselt 1,0 mg. See annus on nii väike, et seda võib mitte arvestada.20Teised on teatanud ülisuurtes kogustes DEHP leostumisest infusioonilahustesse, mida hoitakse PVC materjalist i.v. kottides, nt parenteraalsel toitmisel21, 11, tsütostaatikumide22, 23 või antibiootikumide manustamisel.24, 25

Kuna infusioonilahused puutuvad infusioonivoolikutega kokku vaid lühikest aega, võrreldes mahuti seinte küllaltki pikaajalise kokkupuute ning DEHP lineaarse leostumisega, võib voolikusüsteemide panust eirata.20

Sorptsioon on füüsikaline ja keemiline protsess, kus üks aine kinnitub teisele.

Sorptsiooni erijuhud on:
leostumine – kotiseintel olev aine kandub lahusesse
adsorbeerumine – lahuses olev ravim, nt diasepaam27, kinnitub koti siseseinale
imendumine – lahuses olev ravim, nt isosorbiiddinitraat, imendub kotiseina28

 

PVC-kottides hoitud ravimite koostoimed
Lisaks konteinerist selles hoitavasse lahusesse leostuvale DEHP kogusele on põhjalikult uuritud ka küsimust, kas lahused ise on oma mahutites stabiilsed. PVC materjalis hoidmist võrreldakse tavaliselt polüolefiinist materjalides, st polüetüleenis (PE) ja polüpropüleenis (PP) hoidmisega. Üsna paljusid ravimeid ei ole soovitatav PVC-mahutites hoida, kuna need ei ole täielikult stabiilsed, nt tsütotoksiinid26, rahustid27, 29 ja kriitilised ained nagu nitroglütseriin29, isosorbiiddinitraat30, varfariinnaatirum30 ja türoksiin.31

Kokkupuude keskkonnaga
Keskkonna osas on arvestatud kahe aspektiga. Üks aspekt on toote eluea jooksul või pärast seda plastmassidest eralduv DEHP kogus, teine PVC tootmise ja hävitamise ajal tekkivad kõrvalsaadused.

DEHP sattumine keskkonda
Polümeerides sisalduvat DEHP-d koguneb hulgaliselt järgmistesse kohtadesse.

  • Pika tööeaga lõpptooted (nt ehitusmaterjalid)
  • Prügimäed
  • Keskkonda jääv prügi (polümeeri tükid)

DEHP on püsiv seni, kuni molekul jääb polümeeri maatriksisse. Suure vastupidavuse tõttu kasvab DEHP kogus tehnosfääris (sh prügi) jätkuvalt. Üldiselt jaotub 2% DEHP-st õhku, 21% vette ja 77% linnade/tööstuspiirkondade pinnasesse.1

PVC tootmisel ja hävitamisel tekkivad kõrvalsaadused
PVC tootmis- ja eriti tuhastamisprotsessis eraldub keskkonda mitmeid toksilisi kõrvalsaaduseid. Polüklooritud dibensodioksiinid (PCDDs), polüklooritud dibensofuraanid (PCDFs) ja dioksiinilaadsed polüklooritud bifenüülid (PCBs) on rühm sarnase struktuuriga kemikaale, mis püsivad keskkonnas ja võivad bioakumuleeruda loomsetesse toiduallikatesse ja inimkudedesse.32 Nende poolväärtusaeg kehas on eelarvestuste kohaselt seitse kuni üksteist aastast.33

  • Näide Tsiprofloksatsiin

  • Cipro® IV (Bayer AG, INN: tsiprofloksatsiin) etiketil olev teave juhib tähelepanu faktile, et PVC pakendist, kus seda ravimit hoitakse ja manustatakse, võib leostuda DEHP-d kontsentratsioonis kuni 5 ühikut miljoni kohta (ppm). Selleks, et hinnata saadud DEHP kogust patsientidel, kellele seda ravimit manustati, on vaja teada ravimit sisaldava lahuse hulka ja manustamissagedust. Kerge kuseteedeinfektsiooni raviks soovitatav tsiprofloksatsiini annus on 200 mg iga 12 tunni järel. Ravim tarnitakse pakituna elastsesse PVC-mahutisse, mis sisaldab 200 mg ravimit 100 ml lahuses. Kui DEHP kontsentratsioon lahuses on 5 ppm ehk 5 mg/l, on seda ravimit kuseteedeinfektsiooni raviks saavale patsiendile kanduva DEHP kogus: 5 mg DEHP/l × 100 ml/manustamine × 2 manustamiskorda/ööpäevas × 0,001 l/ml = 1 mg DEHP/ööpäevas. Raskemate infektsioonide ravis tuleb kasutada agressiivsemat raviviisi. Näiteks hingamisteede, luude, liigeste või naha raskete infektsioonide ravis on tsiprofloksatsiini soovitatav annus 400 mg iga 8 tunni järel. Sellise manustamisskeemi juures kandub patsiendile DEHP-d koguses:
    5 mg DEHP/l × 200 ml/manustamine × 3 manustamiskorda/ööpäevas × 0,001 l/ml = 3 mg DEHP/ööpäevas.

  • Näide Mitme ravimi infundeerimine

  • Sageli infundeeritakse mitmeid ravimeid üheaegselt. Näiteks kiniini infundeeritakse koos multivitamiinipreparaatidega. On tõestatud, et PVC-kottidest, mis sisaldavad ainult kiniini lahust, vabaneb vähesel määral DEHP-d; lipofiilse multivitamiinisegu lisamine tõstis aga märkimisväärselt kotist vabaneva DEHP hulka. Pärast kiniini/multivitamiinide kombinatsiooni hoidmist 48 tunni jooksul 45 °C juures, tõusis DEHP kontsentratsioon kottides 21 mg/ml-ni. Järelikult saaks patsient, kellele infundeeritakse 500 ml kiniini koos multivitamiiniseguga, 10,8 mg DEHP-d. Manustamaks ravimeid, mis vajavad lahustamiseks lipofiilset kandeainet, on saadaval PVC-vabad kotid. PVC-vabadest kottidest ei tohiks DEHP-d erituda. Kooskõlas selle ootusega ei tuvastatud DEHP-d paklitakseeli lahuses, mida hoiti 15 päeva polüetüleenist pakendis.16

Viited.

Sellel hüperlingil klõpsates lahkute meie veebilehelt. B. Braun ei ole avatava veebilehe omanik ega halda selle sisu.

1European Union Risk Assessment Report. bis(2-ethylhexyl)phthalate (DEHP)

11 Loff S, Kabs F, Witt K, Sartoris J, Mandl B, Niessen KH, Waag KL (2000)
Polyvinylchloride infusion lines expose infants to large amounts of toxic plasticizers.
J Pediatr Surg; 35:1775-81.


16FDA Public Health Notification: PVC Devices Containing the Plasticizer DEHP.


17 Rubin RJ, Schiffer CA (1976)
Fate in humans of the plasticizer, di-2-ethylhexyl phthalate, arising from transfusion of platelets stored in vinyl plastic bags.
Transfusion 16(4), 330–335.


18 Jaeger RJ, Rubin RJ (1972)
Migration of a phthalate ester plasticizer from polyvinyl chloride blood bags into stored human blood and its localization in human tissues.
N Engl J Med 287(22), 1114–1118.


19 Sjöberg P, Bondesson U, Sedin G and Gustafsson J (1985a)
Disposition of di- and mono- 2ethylhexyl)phthalate in newborn infants subjected to exchange transfusions.
Eu J Clin. Invest. 15, 430-436.


20 Easterling RE, Johnson E, Napier EA (1974)
Plasma extraction of plasticizers from “medical grade” polyvinylchloride tubing.
Proc Soc Exp Biol Med 147, 572–574.


21 Mazur HI, Stennett DJ, Egging PK (1989)
Extraction of diethylhexylphthalate from total nutrient solution-containing polyvinyl chloride bags.
JPEN J Parenter Enteral Nutr; 13:59-62.


22 Demoré B, Vigneron J, Perrin A, Hoffman MA, Hoffman M (2002)
Leaching of diethylhexyl phtalate from polyvinyl chloride bags into intravenous etoposide solution.
J Clin Pharm Ther;27:139-42.


23 Fachinformation Taxol (1/2009), Abschnitt 6.2. Brystol-Meyers-Squibb.


24 Health Canada (2002) An exposure and toxicity assessment. Medical Devices Bureau, Therapeutic Products Directorate, Health Products and Food Branch, Ottawa, Canada.


25 Pearson SD, Trissel LA (1993)
Leaching of diethylhexyl phthalate from polyvinyl chloride containers by selected drugs and formulation components.
Am J Hosp Pharm; 50:1405-9.


26 Beitza C, Bertsch T, Hannak D, Schrammel W, Einberger C, Wehling M (8/2005)
Compatibility of plastics with cytotoxic drug solutions—comparison of polyethylene with other container materials.
Int Journ of Pharm; (1)185: 113–121.


27 Trissel LA, Pearson SD (2/1994)
Storage of lorazepam in three injectable solutions in polyvinyl chloride and polyolefin bags.
Am J Hosp Pharm; 1;51(3):368-72.


28 Lee MG, Fenton-May V (1981)
Absorption of isosorbide dinitrate by PVC infusion bags and aministration sets.
J Clin Hosp Pharm, Sep;6 (3):209-11.


29 Treleano A, Wolz G, Brandsch R, Welle F (3/2009)
Investigation into the sorption of nitroglycerin and diazepam into PVC tubes and alternative tube materials during application.
Epub 2008 Nov 5. Int J Pharm; 18;369(1-2):30-7.


30 Martens HJ, De Goede PN, Van Loenen AC (2/1990)
Sorption of various drugs in polyvinyl chloride, glass, and polyethylene-lined infusion containers.
Am J Hosp Pharm; 1990 Feb;47(2):369-73.


31 Frenette AJ, MacLean RD, Williamson D, Marsolais P, Donnelly RF (9/2011)
Stability of levothyroxine injection in glass, polyvinyl chloride, and polyolefin containers.
Am J Health Syst Pharm; 15;68(18):1723-8.


32 Hedley AJ, Wong TW, Hui LL, Malisch R, Nelson EA (2/2006)
Breast milk dioxins in Hong Kong and Pearl River Delta.
Environ Health Perspect; 114(2):202-8.


33 WHO Factsheet no 225, 2010,
Dioxins and their effect on human health, May 2012

Kokkuvõtet saate lugeda kirjanduse leheküljel.

Not all products are registered and approved for sale in all countries or regions. Indications of use may also vary by country and region. Product images are for reference only. Please contact your country representative for product availability and information.