Home   |  Kontaktandmed   |  Asukohad
Safe Infusion Therapy (ET)
 

Tagajärjed tervisele

Ftalaatplastifikaatoritega seonduvad terviseprobleemid on hetkel vaatluse all nii meedias kui seadusandlikes ja teaduslikes aruteludes. Akadeemikud ja töösturid on läbi aegade koos nende probleemidega tegelenud ning vajalikke uuringuid läbi viinud; see liigitab ftalaadid tänapäeva põhjalikuimalt uuritud ja kõige paremini mõistetud kemikaalide hulka.34

DEHP leostumise tagajärjed

DEHP negatiivsed toimed inimestele
Arvukad uuringud on näidanud, et ftalaatide keemiline rühm, ja eriti DEHP, kahjustavad munandite testosteroonitootmist rottidel. Hiljutised uuringud on tõestanud, et DEHP võib inhibeerida testosteroonitootmist ka täiskasvanud inimese munandites.35 Lisaks sellele on teatatud ka reproduktiivsüsteemi kahjustustest, sh seemnevedeliku kvaliteedi langusest ja muutustest meessuguorganite arengus.36

Selle kinnitusena on paljud ftalaadid määratletud kui antiandrogeensed sisesekretsiooni kahjustavad kemikaalid imetaja mudelorganismidel.37 Sisesekretsiooni kahjustavad ühendid on kemikaalid, mis võivad muuta hormonaalseid signaale ning mõjutada arenevat reproduktiiv- ja närvisüsteemi, ainevahetust ning põhjustada vähi teket.38
Tõsiselt murettekitavad on haigete vastsündinute ja imikute ekspositsioonid DEHP-le (vt joonis 12).39 Intensiivravipalatis olevatel enneaegsetel vastsündinutel, kes sõltuvad paljudest meditsiinilistest protseduuridest, võib DEHP ekspositsioon olla suuremgi kui täiskasvanutel, arvestades nende kehakaaluga. See ekspositsioon võib olla suurem koguni neist annustest, mida manustati loomadele reproduktiivtoksilisuse indutseerimisel.7

Negatiivne mõju arenevale lootele
Loomuuringud on näidanud, et DEHP on eriti kahjulik arenevatele loodetele, põhjustades kõrvaltoimeid reproduktiivsüsteemis, sh muutused munandites.40 Rasedatel naistel, kes on kokkupuutes suurtes annustes ftalaatidega, võib esineda suurem oht poisslaste suguelundite väärarenguteks (hüpospaadia ja krüptorhiid), sperma hulga vähenemiseks ja munandivähi tekkeks (vt joonised 10, 11).41

DEHP kantserogeensus
DEHP on kantserogeenne rottide ja hiirte maksas; induktsiooniteid uuritakse põhjalikult.42 Teatatud on ka kõrvaltoimetest kopsudes, südames ja neerudes.43, 44 Rahvusvaheline vähiuurimiskeskus, osa maailma tervishoiuorganisatsioonist, liigitas DEHP kui inimestele potentsiaalselt kantserogeense (rühm 2B)45; selle arvamuse on omaks võtnud ka paljud teised, nt USA tervishoiuministeerium.46
IARC alandas 2000 aastal DEHP klassi, kuid meditsiiniteaduste ringkonnad on seda sammu kõvasti kritiseerinud, väites, et IARC jättis olulised aruanded arvestamata.47

Kõige suuremat muret valmistavad lipofiilsed ained.
DEHP levib lipofiilsetesse kudedesse ja vedelikesse ning kandub seega kehasse; manustamisteest, olgu see suukaudne, parenteraalne, inhaleeritav või nahakaudne, ei sõltu midagi. Kuna leostumine sõltub ajast, temperatuurist jms, on pikaajaline hoidmine (nt ravimilahuste säilitamine PVC materjalist mahutites) kõige problemaatilisem. Lühiajalist kokkupuudet PVC-seadmetega, nagu kateetrid või infusioonikomplektid, ei peeta oluliseks.20 Seetõttu soovitavad paljud autorid kasutada mitte PVC materjalist, vaid polüetüleenist või polüpropüleenist valmistatud mahuteid22 ning üha kasvav arv farmatseutikumide tootjaid on lõpetanud PVC-kottide kasutamise ravimpreparaatide, nt paklitakseeli23 või temsiroliimuse pakendamisel.48

DEHP trombogeensus
PVC materjalid on teadaolevalt trombogeensed ning on hulgaliselt tõendeid, et vereliistakute agregatsiooni määr sõltub DEHP olemasolust materjalis ja mitte PVC materjalist endast. Lisaks sellele on täiendav aktiveerumine (hematoloogiliste kõrvaltoimetega seonduv protsess) suurem pärast vere ekspositsiooni DEHP-plastifitseeritud PVC-le kui teistele polümeeridele. Kõik need toimed võivad põhjustada patsientidele kahjulikke kliinilisi tagajärgi.49, 50

DEHP-ga seonduv peritoneaalne skleroos
Peritoneaalne skleroos on peritoneaalse dialüüsravi raske tüsistus. Lisaks muudele teguritele näib DEHP mängivat rolli ka selle seisundi patogeneesis. Uuringutulemuste põhjal võib arvata, et DEHP-kottidesse kogunenud DEHP-st dialüsaadis piisab peritoneaalse skleroosi algatamiseks ning skleroosi tekkeks.

Peritoneaalse skleroosi kliinilist tähtsust ei saa alahinnata, kuna peritoneaalse membraani vähenenud dialüüsimisvõimega patsiendid tuleb üle viia hemodialüüsile.3

PVC sorptsiooni tagajärjed

Ravimite sorptsioon PVC-sse ja selle tagajärjed ravile
Samas kui plastifikaatorite leostumise teema keskendub ravimi pakendamissüsteemi toksikoloogilistele omadustele, mõjutab ravimpreparaatide sorptsioon (imendumise ja adsorbeerumise ülemtase) farmatseutilise toimeaine annust, mis viib vähenenud ravimiannuse manustamiseni patsiendile. Seega, sorptsioon mõjutab ravi efektiivsust ja edu.51
PVC-ga mittesobivate ravimite loend on toodud joonisel 13. Arvestades nende näidete ja vastavate näidustustega, on ainete märkimisväärsel alaannustamisel tõsised tagajärjed.

  • Glioblastoomi (ajuvähk) kemoteraapias kasutatava vähivastase ravimi karmustiini alaannustamine võib lõppeda ravi ebaõnnestumise ja seega vähi progresseerumisega
  • Hepariini või varfariini (verevedeldajad) alaannustamine võib lõppeda verehüüvete tekke ja/või kopsuembooliaga
  • Kiire-/lühitoimelise barbituraat-üldanesteetikumi tiopentaali alaannustamine võib põhjustada patsiendi soovimatut teadvuselolekut
  • Isosorbiiddinitraadi ja nitroglütseriini, stenokardia ravis kasutatavate laiendavate ainete alaannustamine võib ravitoime tühistada ning stenokardia võib viia südameinfarktini
  • Klordiasepoksiid ja diasepaam, rahustid ja anksiolüütikumid, ei pruugi olla nii tõhusad kui vaja

Kui sorptsiooni toime on kasutajale teada ning manustatava ravimi annust selle võrra suurendatakse, tagab see märkimisväärse kokkuhoiu välditavate lisakulude arvelt nii teenuseosutajale kui tasujale.

Tagajärjed keskkonnale

Keskkondliku ekspositsiooni tagajärjed
DEHP leostumisel keskkonda on samad mõjud nagu ülal kirjeldatud: kogunedes toiduahelasse, kogunevad need ka lõpuks inimkehasse. Sellega võivad kaasneda sisesekretsiooni häired, vähk ja arvukalt teisi väärarenguid ja haigusi.

PVC tootmise ja tuhastamise ajal keskkonda sattunud dioksiinide ja furaanide toime on esile kutsunud mitmeid toksilisi reaktsioone, sh nahatoksilisus, närvisüsteemi arenguhäired, immuuntoksilisus, toime reproduktsioonile ja teratogeensus, sisesekretsiooni häired, metaboolsed sündroomid ja kantserogeensus.32
1997. aastal liigitas rahvusvaheline vähiuurimiskeskus TCDD (2,3,7,8-tetraklorodibenso-p-dioksiin), mis on kogu rühma kõige toksilisem ühend, I grupi kantserogeeniks (kantserogeensuse tõendeid on piisavalt)52 ning olemasolevate ja uute tõendite hiljutine ülevaatus toetab seda otsust.53

Nagu ülal kirjeldatud („Põhjused“), suureneb ehitusmaterjalidest, jäätmetest ja prügilatest eralduva DEHP hulk jätkuvalt nii õhus, pinnases kui vees. See keskkondlik ekspositsioon lisandub toidust, meditsiinilistest seadmetest ja muust saadavale ekspositsioonile, seega kinnitades kirjeldatud riske.

Dioksiinid ja furaanid, mis on PVC tootmisel ja hävitamisel eralduvad toksilised kõrvalsaadused (nt PCDD, PCDF ja PCB), on väga pika poolväärtusajaga. Mida kõrgemale mööda toiduahelat need liiguvad (eriti rasvkoes), seda suuremaks muutub kontsentratsioon. DEHP keskmine omandamine vanuserühmade lõikes on toodud joonisel 15.

Dioksiinid ja furaanid on teadaolevaist kemikaalidest ühed mürgiseimad. Inimestel lõppeb lühiajaline kokkupuude suures koguses dioksiinidega nahahaavandite (nt kloorakne), naha laigulise tumenemise ja maksafunktsiooni häiretega. Pikaajalist kokkupuudet seostatakse immuunsüsteemi, areneva närvisüsteemi, sisesekretsioonisüsteemi ja reproduktiivfunktsioonide häiretega.

Loomadel on krooniline kokkupuude dioksiinidega põhjustanud erinevaid vähktõve liike. TCDD-d hindas 1997. aastal maailma tervishoiuorganisatsiooni juures olev rahvusvaheline vähiuurimiskeskus (IARC).54 Loomadelt saadud andmetel ja inimese epidemioloogia andmetel liigitas IARC TCDD „inimese teadaolevate kantserogeenide“ hulka.

Dioksiinide ja furaanide ekspositsiooni toimet tervisele on intensiivselt dokumenteeritud epidemioloogiliste ja toksikoloogiauuringute raames.55 Samuti teatakse tõsiste õnnetusjuhtumite rasketest tagajärgedest, nt Sevesos, Itaalias 1976. aastal toimunud katastroof. Õhku sattus toksiliste kemikaalide, sh 2,3,7,8-tetraklorodibenso-p-dioksiini (TCDD) pilv, mis lõppkokkuvõttes saastas 15 ruutkilomeetrise ala, kus elas 37 000 inimest.

Raskelt haige meessoost imik                          →  Tõsine mure kõrvaltoimete osas
Alla 1-aastased meessoost imikud
Meessoost järglane naisel, kes saab  →
raseduse ajal teatud
ravi
Mure kõrvaltoimete osas
Meessoost järglane, kes puutus kokku
raseduse ajal                                                 →
Üheaastased ja vanemad meessoost lapsed


Mõningane mure kõrvaltoimete osas

Paljunemine täiskasvanutel                            → Minimaalne mure kõrvaltoimete osas
Ebaoluline mure kõrvaltoimete osas
Puudulikud andmed ohtlikkuse ja/või ekspositsiooni kohta
Joonis 14. „Riikliku toksikoloogiaprogrammi“ järeldus võimaluse osas, et DEHP ekspositsioon võib avaldada kahjulikku toimet inimese arengule või reproduktsioonile.46
Vanuserühm DEHP keskmine omandamine (µg/kg kehakaal/ööpäevas)
Täiskasvanu (20...70 aastat) 8,2
Nooruk (12...19 aastat) 10
Laps (5...11 aastat) 18,9
Väikelaps (7 kuud...4 aastat) 25,8

Imik (0...6 kuud)

Toiduseguga toidetav

Rinnapiimal

5

7,3

Joonis 15. DEHP keskmine omandamine vanuserühmade lõikes46

Näitena on välja valitud mõned DEHP tagajärjed tervisele ning vastava ravi lisakulud praeguses kirjanduses toodud aruannete alusel; need andmed on toodud allpool (vt joonis 16). Nende näitajate puhul arvestatakse ainult ravi puhaskuludega. Üldiseid majanduslikke toimeid, nagu töökaotus, sisemajanduse koguprodukt ja töötus, ei ole kaasatud.

Viited.

Sellel hüperlingil klõpsates lahkute meie veebilehelt. B. Braun ei ole avatava veebilehe omanik ega halda selle sisu.

3http://www.fda.gov/downloads/MedicalDevices/DeviceRegulationandGuidance/GuidanceDocuments/UCM080457.pdf

32 Hedley AJ, Wong TW, Hui LL, Malisch R, Nelson EA (2/2006)
Breast milk dioxins in Hong Kong and Pearl River Delta.
Environ Health Perspect; 114(2):202-8.

34http://www.pvc.org/en/p/Health_concerns_about_Phthalate_plasticisers

39 CERHR and Health Care Without Harm, HCWH, FDA, C. f. D. a. R. H. (2002)
Safety Assessment of Di(2-ethylhexyl)phthalate (DEHP).
Released from PVC Medical Devices. http://www.fda.gov/downloads/medicaldevices/deviceregulationandguidance/guidancedocuments/ucm080457.pdf

46 National toxicology programm, the US department of health and human services (11/2006) Center for the evaluation of risks to human reproduction:
NTP-CERHR Monograph on the Potential Human Reproductive and Developmental Effects of Di(2-Ethylhexyl) Phthalate (DEHP).
NIH Publication No. 06 – 4476.

49 Panknin HT.
Particle release from infusion equipment: etiology of acute venous thromboses.
Kinderkrankenschwester. 2007;26:407-8.

50 Danschutter D, Braet F, Van Gyseghem E, Hachimi-Idrissi S, Van Bruwaene B, Moloney-Harmon P, Huyghens L.
Di-(2-ethylhexyl) phthalate and deep venous thrombosis in children: a clinical and experimental analysis.
Pediatrics. 2007;119:e742-53.

51 Treleano A, Wolz G, Brandsch R, Welle F (3/2009)
Investigation into the sorption of nitroglycerin and diazepam into PVC tubes and alternative tube materials during application.
Int J harm;18;369(1-2):30-7.

52 IARC (1997)
Polychlorinated dibenzo-p-dioxins and polychlorinated dibenzofurans.
IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum 69:1–343.

53 Steenland K, Bertazzi P, Baccarelli A, Kogevinas M (2004)
Dioxin revisited: developments since the 1997 IARC classification of dioxin as a human carcinogen.
Environ Health Perspect 112:1265–1268.

54 IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans:
Polychlorinated Dibenzo-Para-Dioxins and Polychlorinated Dibenzofurans.
IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum. 1997;69:1-631.

55 EPA 2012
Reanalysis of key issues related to dioxin toxicity and response to NAS comments

Kokkuvõtet saate lugeda kirjanduse leheküljel.

Not all products are registered and approved for sale in all countries or regions. Indications of use may also vary by country and region. Product images are for reference only. Please contact your country representative for product availability and information.